Doradztwo   Dietetyczne

Imię i Nazwisko:

adres e-mail:

telefon:

1. Wzrost[cm]:

2. Waga[kg]:

3. Rok urodzenia:

4. Dlaczego potrzebujesz diety?chcę schudnąćchcę przytyćz powodów zdrowotnych

5. Jeśli kiedykolwiek stosowałaś/eś jakąś dietę, opisz krótko jaką i z jakimi efektami
(np. dieta białkowa, 6 tygodni, schudłam/em 4 kg, efekt utrzymałam/em przez 2 miesiące):

---

6. Co zazwyczaj jadasz na śniadanie?

7. Co zazwyczaj jadasz na 2-gie śniadanie?

8. Co zazwyczaj jadasz na lunch?

9. Co zazwyczaj jadasz na obiad?

10. Co zazwyzaj jadasz na kolację?

11. Godzina ostatniego posiłku:

12. Jeśli między posiłkami spożywasz przekąski, to jakie:

13. Ile i jakich napojów spożywasz dziennie
(np. 1 litr wody, 1 kawa, 3 herbaty, 2 cole):

14. O jakich godzinach spożywasz posiłki?

śniadanie

2-gie śniadanie

lunch

obiad

kolacja

---

15. Jak często spożywasz owoce (np. raz dziennie, 3 razy w tygodniu)?

16. Jak często spożywasz warzywa?

17. Jak często spożywasz kasze gotowane, pierogi, kluski, makarony, inne mączne?

18. Jakie najczęściej spożywasz produkty zbożowe i mączne?

19. Jak często spożywasz ryby i owoce morza?

20. Jak często spożywasz mięso i wędliny?

21. Jak często spożywasz nabiał, mleko, jajka, ser żółty?

22. Jak często spożywasz słodycze, czekoladę, ciastka?

23. Czy spożywasz wypieki pieczone w domu czy kupione?

24. Jeśli spożywasz suplementy diety, herbatki (np. Odchudzające, przeczyszczające itp.), to jakie?

---

25. Jakie produkty/potrawy lubisz jeść (np. nabiał, żółty ser, czerwone mięso, surowe warzywa)?

26. Jakich produktów nie lubisz?

---

27. Jak często się wypróżniasz (np.: codziennie, raz na 2 dni, raz na tydzień)?

28. Jeśli występują u Ciebie alergie pokarmowe lub nietolerancje pokarmowe, to jakie?

29. Jeśli znasz, podaj swój poziom cholesterolu:

30. Jeśli przebyłaś/eś choroby związane z układem trawiennym, to jakie?
(przebyte choroby a także dolegliwości; żołądkowe, jelitowe, wątrobowe, zgaga, refluks żołądkowy, dna moczanowa, bóle stawów i inne dolegliwości o których powinien wiedzieć dietetyk - opisz)

31. Jeśli masz choroby układu krążenia, to jakie?

32. Czy masz cukrzycę?nietak

---

33. Jeśli uprawiasz sport - jak często, jaki sport uprawiasz?

34. Czy przeważają u Ciebie posiłki domowe czy jedzone w mieście?domowejedzone w mieście

35. Jak wyglądają zdrowie i waga rodziców? Czy chorują na miażdzycę, cukrzycę inne choroby, jaki mają cholesterol?

matka:

ojciec:

---

36. Ile pijesz dziennie kawy i herbaty (jakiej?)?

37. Jeśli palisz papierosy i/lub pijesz aklohol, to jak dużo (np. 10 papierosów dziennie, lampka wina raz na tydzień):

38. Jeśli przyjmujesz aktualnie jakieś lekarstwa i/lub suplementy diety, to jakie?

39. Czy lubisz gotować, eksperymentować w kuchni?

dieta wiosenna - oczyszczająca i wzmacniająca po okresie zimowymdieta idelna waga - pomoże osiągnąć pożądaną przez Ciebie wagędieta oczyszczająca z toksyn - poczujesz się lekko i młododieta witalność - odżywczy efekt - gładka zdrowa skóra, piękne włosy, zdrowe mocne paznokcie

na 1 tydzień - cena: 40złna 2 tygodnie - cena: 65złna 3 tygodnie - cena: 95złna 4 tygodnie - cena: 125złna 5 tygodni - cena: 155złna 6 tygodni - cena: 185złna 7 tygodni - cena: 215złna 8 tygodni - cena: 245zł